事故案例TAME航空ERJ昆

事故概况

年4月28日,一架厄瓜多尔TAME航空公司ERJ-型客机(注册号HC-COX),执行EQ-航班从厄瓜多尔基多(Quito)飞往昆卡(Cuenca),机上载有87名乘客和6名机组人员。当地时间08:00(世界协调时13:00)左右该机在昆卡机场的23号跑道上降落,冲出跑道末端约70米,停在草地上。飞机机头朝向着陆相反方向,两个主起落架坍塌。机上人员紧急撤离,所幸没有人员伤亡,但飞机受到了严重损坏。

昆卡机场设有一条长0米的05/23号跑道。

图1冲出跑道的飞机

事故原因

年3月19日,厄瓜多尔民航事故调查委员会(EJIA)发布了事故的最终调查报告,总结此次事故发生的可能原因如下:

·跑道被污染,有积水并且打滑。

·尽管在顺风条件下的进近不稳定,但是机组仍然继续着陆。

·没有执行飞机制造商建议的能够在污染跑道着陆时获得最佳着陆性能的程序。

事故的影响因素如下:

·飞机签派放行时的油量比正常情况多出公斤/磅。

·没有根据报告的刹车效应计算所需的着陆距离。

·机组人员决定使用PAPI灯三红一白的着陆方法,该机场的终端情报文件中允许执行这样的程序。

·该机场的终端情报文件中使用的术语存在混乱,使用的术语适用于空客机队而不是安博威机队。

·尽管在通过最低下降高后能见度明显下降,且超过了最大允许速度,机组人员仍然决定不复飞。

·减速辅助装置(这起事件中指的是反推)使用不当。

·使用紧急刹车,抑制了防滞系统。

·缺乏适当的驾驶舱资源管理。

·缺少有关使用性能图表计算所需跑道长度的训练。

图2飞机着陆时的水雾

事故分析

EJIA报告称,机组人员执行了进近简令,操纵飞行员(PF)表示他们将继续沿下滑道下降,一旦能见跑道,下滑道警告将被抑制,他们将继续手动进近。自动刹车设置为中。该飞机执行23号跑道的“ZULU”VORILS进近程序,之前的一架空客A飞机的机组人员报告说跑道潮湿且刹车效应为中等。

飞机在距离跑道入口米处接地,但没有充分减速。当机组人员发现剩余的跑道长度不足以使飞机停止时,他故意操纵飞机偏转,以便使飞机能及时停下来。飞机最终冲出跑道末端,在距离跑道末端49米处的草地上停止。由于偏转和最终撞击过程中产生的力导致左侧主起落架坍塌,飞机严重损坏。

EJIA分析说,这架飞机最初计划是从厄瓜多尔的基多飞往可可机场,然而又被重新派往执行从基多飞往昆卡的航班。结果,飞机携带的燃油比该航线的正常油量多出了公斤。但未超过最大着陆重量。

尽管收到报告昆卡机场有小雨,并且跑道潮湿,但签派放行时并没有考虑这一问题。签派部门也没有要求获取世界协调时12:00最新发布的METAR气象报,该气象报在飞机起飞前就已发布。

安全管理部门在事故发生后发布了两份关于昆卡机场终端信息文件的警告,因为这些文件使用了仅适用于空客公司的程序,而不适用于安博威或ATR飞机,尤其不适用于计算湿跑道所需的着陆距离。

根据昆卡机场当时的情况,也是对之前一架A飞机飞行员报告的回应,机组人员需要计算其着陆性能。然而,驾驶舱声音记录器(CVR)的记录显示,(机组)并没有进行这样的计算,尽管机组人员在着陆前14分钟(在他们的32分钟飞行中)就被告知刹车效应为中,但是机组人员并没有讨论跑道状况是否会成为着陆的限制条件。机组人员称,他们从未接受过有关如何使用着陆性能表确定所需着陆距离的训练。

根据EJIA的计算结果,如果飞机以正常的油量放行,该飞机本可以安全地停在跑道边界之内,然而,按照当时的重量和跑道条件,使用最大自动刹车,所需的着陆距离为米,超过了0米的可用着陆距离。如果机组人员完成了计算,他们唯一的选择就是不着陆。

飞机以节的速度,11米的高度飞过跑道入口,但由于降雨量增加,飞机时不时地失去跑道的目视参考。考虑到跑道长度,机组人员想尽快接地并使飞机扎实的着陆,但飞机接地仍然较轻,过载只有0.G,主轮在跑道入口后米处首次接地,前起落架接地时沿跑道方向又滑行了米,飞机发生滑水现象。在跑道入口后米处,飞行员选择了最大反推。在跑道入口后米处,机组使用了轻度至中度的人工刹车,逐渐增大刹车压力。在距离跑道入口大约米处,由于飞行员试图将自动刹车重新选择为“HIGH”,反推装置恢复到最小推力。然而,由于在着陆滑跑期间,如果蹬制动踏板就无法重新选择自动刹车,自动刹车开关立即跳到“OFF”位。随后反推再次选择为最大值。在距离跑道末端米处刹车压力达到最大值,机组人员发现飞机无法及时停住,就松开了刹车,然后蹬右侧刹车踏板,意图偏转飞机,紧急刹车被激活从而抑制了刹车防滞系统。

EJIA在他们的分析中表示,机组人员没有对滑水现象做出适当的反应。

END

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